7 de mar de 2011

SINDROME DO TRAUMA DO ESTUPRO

Síndrome do Trauma de Estupro
DEFINIÇÃO
Síndrome do Trauma de Estupro:



Estado em que o indivíduo é submetido a um ataque sexual forçado, violento (penetração anal ou vaginal) contra a sua vontade e sem sei sentimento. 
A síndrome traumática que se desenvolve a partir do ataque ou da teu de ataque inclui uma fase aguda de desorganização no estilo de vida da vítima e da lia e um processo de longa duração de reorganização no estilo de vida (Holmstrom Burgess, 1975).

CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS
Maiores (Devem Estar Presentes)
Relato ou evidência de ataque sexual

Menores (Podem Estar Presentes)
Se a vítima for uma criança, os pais podem apresentar reações semelhantes.

Fase aguda
Respostas somáticas
Irritabilidade gastrintestinal (náusea, vômitos, anorexia)
Desconforto geniturinário (dor, prurido)
Tensão musculoesquelética (espasmos, dor)

Respostas psicológicas
Negação
Choque emocional
Raiva
Medo de ficar só ou do retorno do estuprador (a vítima criança terá medo da punição, das repercussões, do abandono, da rejeição)
Culpa
Pânico ao ver o assaltante ou a cena do ataque

Respostas sexuais
Desconfiança dos homens (se a vítima for uma mulher)
Mudança no comportamento sexual

Fase de longa duração
Qualquer resposta da fase aguda pode continuar, se não ocorrer a resolução

Respostas psicológicas
Fobias
Transtornos do sono e pesadelos
Ansiedade
Depressão

RESULTADOS ESPERADOS
O indivíduo deverá voltar ao nível de funcionamento pré-crise.
A criança deverá expressar sentimentos em relação ao ataque e ao tratamento.

Indicadores
• Compartilhar os sentimentos.
• Descrever a justificativa e os procedimentos do tratamento.
• Identificar os membros do sistema de apoio e usá-los apropriadamente.

Os pais, cônjuges ou pessoas significativas deverão voltar ao nível de funcionamento pré-crise.

Metas a Curto Prazo
• Compartilhar os sentimentos.
• Descrever a justificativa e os procedimentos do tratamento.
• Identificar os membros do sistema de apoio e usá-los apropriadamente.

Metas a Longo Prazo
• Relatar bom sono.
• Relatar retomo ao padrão de alimentação formal.
• Relatar ausência ou presença ocasional de reações somáticas.
‘ Demonstrar calma e relaxamento.

INTERVENÇÕES GERAIS
Promover um relacionamento de confiança e permanecer com a pessoa durante o estágio agudo ou providenciar outro apoio.
Comunicar que:
A vítima está segura aqui.
Não foi sua culpa.
Você lamenta que isto tenha ocorrido.
Você está feliz que ela esteja viva.

Proporcionar esta analogia:
Cada vez que você pensar que é responsável pelo estupro, pense que você foi atingida na cabeça com uma pá (p. ex., “Eu não teria sido atingida na cabeça com uma pá se não tivesse usado aquele vestido, bebido tanto, beijado-o, saído sozinha...”).

Isto pode ajudar a aceitação de que foi uru crime de violência e de controle, não sexual.

Explicar os cuidados e o exame aos quais a pessoa será submetida.

Conduzir os exames de maneira não-apressada. Explicar cada detalhe antes da ação.

Se for o primeiro exame pélvico da pessoa, explicar a posição e os instrumentos.

Discutir a possibilidade de gestação, de doença sexualmente transmissível e os tratamentos disponíveis.

Explicar os aspectos legais e a investigação policial (Heinrich, 1987).
Explicar a necessidade de coletar amostras para o possível uso no tribunal.
Explicar que a opção de denunciar o estupro é da vítima.
Se for permitida a entrevista policial:
Negociar com a vítima e a polícia uma ocasião vantajosa.
Explicar para a vítima que tipo de perguntas serão feitas.
Permanecer com a vítima durante a entrevista; não fazer perguntas ou fornecer respostas.

Registrar a presença e a localização dos hematomas, lacerações, edema ou abrasão.
Sempre que possível, proporcionar o aconselhamento na primeira hora após o evento do estupro.

Antes da alta hospitalar, providenciar um cartão com as informações sobre as consultas de acompanhamento e os nomes e telefones dos centros locais de aconselhamento.
Encorajar a pessoa a reconhecer as respostas positivas ou o apoio do parceiro sexual e dos membros do sexo oposto.

             Intervenções Pediátricas

Abordando o nível de desenvolvimento da criança, extrair a sua reação.
Explicar o que aconteceu.
Reforçar que a criança não merecia aquilo.
Usar a ludoterapia com fantoches ou bonecos com genitália.

Avaliar o risco de suicídio, especialmente nos adolescentes do sexo masculino.

Para os adolescentes:
Ensinar ao indivíduo e à família que o estupro é um crime violento
Desencorajar o enfoque sobre ... se eu... eu deveria ter....
Desencorajar a retribuição violenta, destrutiva ou irracional dirigida ao estuprador.
Ajudar a família a prestar apoio ao indivíduo.
Encaminhar a criança e os cuidadores ao aconselhamento.

             Intervenções Geriátricas
Atentar para mudança de comportamento no indivíduo cognitivamente prejudicado (idade avançada, desenvolvimento retardado) (Burgess, 2000):
Atitude de medo de homens
Comportamento de evitação com homens
Comportamento de retirada
Permanecendo próximo ao posto de enfermagem
Deitar em posição fetal


SEGUE MAIORES INFORMAÇÕES

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ESTUPRO E TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CLÍNICOS


José Waldo Saraiva Câmara Filho

Médico Psiquiatra, Pós-Graduando do Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco

Everton Botelho Sougey

Prof.Adjunto do Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco.

RESUMO
                Objetivos: O artigo revê as relações entre estupro e transtornos mentais especialmente o transtorno de estresse pós-traumático.
                Metodologia:  Artigos originais e revisões selecionadas. Literatura fora pesquisada utilizando o MEDLINE e LILACS.
                Resultados: Apesar das dificuldades operacionais de aferição e identificação, a prevalência do estupro é significativa, associa-se com padrões de comportamento disfuncionais e um risco aumentado de apresentar transtorno psiquiátrico. O transtorno de estresse pós-traumático como sua conseqüência mais freqüente é descrito em seu quadro clínico, curso, fatores de risco e incidência.
                Conclusões: Em função da alta prevalência da agressão sexual, de seu potencial patogênico e das  dificuldades das vítimas em falar a respeito, enfatiza-se a necessidade pelo profissional de saúde mental de identificar, através de anamnese dirigida, a presença de histórico traumático de abusos.
Unitermos: estupro, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos relacionados ao estresse

            O estupro – do latim stuprum - é reconhecido desde os tempos antigos. 
Na mitologia greco-romana e mesmo na própria Bíblia estão presentes numerosas histórias, descrições e personagens. Fenômeno comum, inserido no contexto da violência de uma forma geral com tentativas de compreensão envolvendo vertentes sociológicas, psicológicas, antropológicas, biológicas, genéticas, etológicas e até evolucionárias ( Thornhill e cols., 1992 ). Conforme a cultura e a sociedade podendo ser tolerado ou severamente punida.
Uma literatura científica que desse atenção aos “efeitos” do estupro sobre a vítima era escassa até meados da década de 70 , o olhar maior dirigia-se para os danos físicos ou repercussões legais que para as repercussões de ordem psicológica/psiquiátrica.
O estudo contemporâneo do estupro como trauma  psíquico e suas conseqüências psicopatológicas tem como marco os trabalhos pioneiros de duas pesquisadoras americanas Ann Wolbert Burgess e Lynda Lytle Holmstrom que em 1974 descreveram a chamada síndrome traumática do estupro - rape trauma syndrome . 
Nela se incluiriam diversos sintomas de ordem somática, emocional e comportamental divididas em duas fases: A aguda e a de reorganização ( Burgess & Holmstrom, 1974 ).
As chamadas síndromes pós-traumáticas unificam-se em 1980 quando a classificação norte-americana para doenças mentais - DSM - em sua terceira versão, reconhece e nomeia o termo diagnóstico Transtorno de Estresse Pós-Traumático            ( TEPT ). 
Estudos com veteranos de guerra, queimados, vítimas de acidentes automobilísticos e também de estupro ajudam a delimitar os critérios operacionais para o diagnóstico do TEPT ( Associação Psiquiátrica Americana, 1995 ). 
Reconhece-se a similaridade na manifestação pós-traumática de sinais e sintomas mesmo na presença de traumas qualitativamente diferentes. 
Posição acompanhada pela OMS na elaboração da Classificação Internacional de Doenças – CID – 10a versão ( Organização Mundial de Saúde, 1993 ).
Esta definição diagnóstica vem permitir uma verdadeira explosão de estudos que relacionam trauma e psicopatologia em geral e estupro e TEPT em particular ( Wilson, 1995 ).
           

PREVALÊNCIA DO ESTUPRO


            É a partir da década de 80 que a questão da violência contra a mulher começa a ser levantada de maneira sistemática graças em grande parte aos esforços de organizações de apoio e defesa da Mulher espalhadas pelo mundo. 
           Os crimes de gênero sendo alvo de crescente atenção e denúncia.
            A partir de uma definição mais ampla de estupro abrangendo o ato sexual com penetração vaginal, oral ou anal; não consensual; realizado mediante força, ameaça ou em situações em que não exista capacidade para o consentimento. 
          A dimensão deste fenômeno passa então a sair de uma posição obscura, esquecida e não valorizada. 
               Percebe-se sua prevalência, assustadoramente alta e com ela a realidade de outras formas de abuso e exploração sexual seja em termos de freqüência ou de conseqüências na saúde física e mental da pessoa.
Kessler ( 1995 ) relata a ocorrência de estupro em 9,2 % das mulheres norte-americanas. 
Uma em cada 7 mulheres norte americanas já foram estupradas ( Kilpatrick e cols., 1992 ). 12 milhões de mulheres americanas foram vítimas de estupro em suas vidas    ( Resnick e cols., 1993 ). Das vítimas, 62% seriam menores de 18 anos ( Kilpatrick e cols., 1992 ).
            Apesar de aparentemente nos EUA o crime de estupro ser mais freqüentemente denunciado ( Hanson e cols., 1995 ), os números internacionais não são menos impactantes: Na Índia 75% das mulheres sofreram ou sofrem algum tipo de abuso físico ou sexual. 
          No Canadá 1/4 das meninas menores de 17 anos sofreram alguma forma de abuso sexual. 
        No Peru, 90% das grávidas entre 12 e 16 anos foram vítimas de estupro, na maior parte das vezes pelo padrasto ou o pai ( Heise e cols., 1994 ).
            Sobre o agressor sabe-se que em 60% dos casos ele é pessoa conhecida pela vítima  ( Heise e cols., 1994 ) não raro sendo membro da família.
            Números relativos à incidência e prevalência de traumas em geral e de estupro em particular no Brasil são escassos, incompletos e derivam em sua maioria do registro de ocorrências em delegacias de polícia com evidente limitação, já que estatisticamente – dados americanos – apenas  2 a 8 % dos casos são denunciados à polícia ( Heise e cols., 1994 ). 
       Não existe um só dado metodologicamente organizado para aferição do fenômeno da violência sexual no Brasil como um todo ( Saffioti, 1994 ).
            Dados assistemáticos coletados pela Comissão Parlamentar de Inquérito ( CPI ) do Congresso Nacional sobre a violência contra a mulher apontam  Alagoas, Espírito Santo e Pernambuco como os estados da federação em que se verificariam proporcionalmente o maior número de ocorrências de estupros e homicídios da mulher. 
          Em Pernambuco por exemplo, entre 1987 e 1991 foram registradas 23.726 queixas de crimes contra a mulher     ( não apenas de violência sexual ) e em 98% destes casos o agressor mantinha ligações amorosas ou de parentesco com as mulheres agredidas ( CPI, 1993 ). 
         Números obtidos a partir de denúncias efetuadas às Delegacias da Mulher de São Paulo apontam para o fato de que cerca de 70% dos crimes contra a mulher  ocorrem em sua casa ( America’s Watch, 1991 ) com 50 % dos estupros ocorrendo dentro da própria família ( CPI, 1993 ).
            Lembre-se porém que a própria definição legal do estupro a partir do que indica o código penal brasileiro, artigo 213 - constranger a mulher à conjunção carnal mediante violência ou grave ameaça - em si é restritiva por não contemplar a questão do consentimento e da relação sexual anal ou oral forçada. 
       Daí chegarmos facilmente à conclusão de que os números estatísticos obtidos por esta fonte não refletiriam, nem mesmo superficialmente, a realidade em nosso meio.
            Desmente-se então o estereótipo do estupro cometido por estranhos em lugares ermos durante assaltos. 
         A situação mais freqüente ocorreria na infância/adolescência           ( Resnick & Kilpatrick, 1994 ), envolvendo a agressão por pessoas do conhecimento da vítima ( parentes inclusive ) num ambiente caseiro e não raramente de forma continuada.
            Apesar de haver ainda poucos estudos conduzidos a respeito do estupro entre homens, trabalhos tipo série de casos apontam para o fato de que a vítima masculina comumente apresenta reações semelhantes àquelas experimentadas por mulheres, incluindo o distanciamento emocional/afetivo, sensação de vulnerabilidade aumentada, baixa auto-estima ( Mezey & King, 1989 ). 
        As taxas de denúncia à polícia são acentuadamente mais baixas em relação à vítima do sexo feminino além do que estupros coletivos seriam mais comuns quando a vítima é o homem. 
      Existiria ainda o agravante de que a presença de reações fisiológicas involuntárias como ereção e mesmo ejaculação durante o ato deixariam a vítima ainda mais confusa e angustiada levando a questionamentos acerca de sua própria identidade sexual ( Groth & Burgess, 1980 ).
           

CONSEQÜÊNCIAS PSICOPATOLÓGICAS

            O impacto do estupro pode ser devastador enquanto experiência desmoralizadora, despersonalizadora e degradante ( Charam, 1997 ). 
        Os traumas do estupro segundo Rose     ( 1986 ) englobariam a percepção de morte iminente, violação dos limites do corpo, ferimento narcísico, subjugação das funções egóicas usuais, perda do controle, regressão, ativação de conflitos e fantasias em vários níveis, quebra de importantes relacionamentos interpessoais.
            O acompanhamento prospectivo e a análise retrospectiva em vítimas de estupro têm repetidamente demonstrado uma tendência maior delas virem a apresentar a curto e longo prazo transtornos psiquiátricos, especialmente o TEPT, depressão ( Sorenson e cols., 1987; Atkeson e cols., 1982; Frank & Stewart, 1984; Burnam e cols., 1988 ), transtornos fóbico-ansiosos ( Sorenson e cols., 1987; Burnam e cols., 1988; Falsetti & Resnick, 1995 ), transtornos  relacionados a abuso de substâncias psicoativas ( Sorenson e cols., 1987; Burnam e cols., 1988 ), transtornos de personalidade ( Daves-Bornoz, 1997; Herman e cols., 1989 ) transtornos dissociativos ( Zlotnick, Shea, Pearlstein, Begin e cols., 1996; Putnam e cols., 1986 ) transtorno de somatização ( Pribor e cols., 1993; Saxe e cols., 1994 ) e transtornos alimentares – há certa controvérsia com estudos que fazem relação e outros que não encontram associação ( van der Kolk, 1996a ).
            Em pacientes portadores de transtornos mentais de uma forma geral, a história de abuso sexual e estupro tende a ser mais freqüente: Craine e cols. ( 1988 ) , motivados pela observação clínica de que alguns pacientes apresentavam sintomas que não eram suficientemente explicados por seus diagnósticos de personalidade borderline, depressão ou esquizofrenia, encontraram em amostra de 105 mulheres internadas em hospitais psiquiátricos, relatos de abuso sexual quando crianças ou adolescentes em 51% delas. 
         Números semelhantes foram encontrados por Carmen e cols., ( 1984 ) tendo a maioria dos abusos sido cometidos dentro do meio familiar.
            Padrões de comportamento caracterizados por uma reexposição até compulsiva a novos eventos traumáticos são comumente observados nestas pessoas: Dentre população de criminosos violentos há história comum de abuso sexual anterior               ( Burgess e cols., 1987 ). 
         Perpetradores especialmente aqueles que abusam sexualmente de crianças em sua maior parte relatam história de vitimização sexual anterior ( Hilton & Mezey, 1996 ). 
          Dentro de amostra de pacientes com hospitalização psiquiátrica Carmen e cols. ( 1984 ) relataram que em 60% de homens com história de abuso sexual havia comportamento violento dirigido a outrem.
            Mulheres vítimas de abuso sexual têm uma chance maior de se envolverem com homens que venham a lhes maltratar no futuro. 
          Elas também teriam maior risco de virem a ser estupradas novamente ( van der Kolk, 1996a; Hanson e cols., 1995 ), de se envolverem em prostituição ( Finkelhorn & Browne, 1985 ) ou pornografia ( van der Kolk, 1996a ).
            Comportamento de automutilação também parece estar associado a histórico de abuso sexual ( van der Kolk e cols., 1991; Zlotnick, Shea, Pearlstein, Simpson e cols., 1996; Carmen e cols.,1984 ).           Davidson e cols. ( 1996 ) encontraram em indivíduos com história de assalto sexual chance 6 vezes maior de tentarem o suicídio independentemente ou não da presença de transtorno depressivo associado.
            Com relação à atividade sexual é comum a evitação do relacionamento sexual          ( Burgess & Holmstrom, 1979 ). Nadelson e cols. ( 1982 ) em acompanhamento de vítimas de estupro por pelo menos 1 ano encontraram dificuldades sexuais em 50% delas sendo que metade ( 25% ) descreviam completa evitação de qualquer encontro sexual. 
          Em outro estudo, Becker e cols. ( 1986 ) encontraram em 60 % das vítimas disfunção sexual após 3 anos do ataque.
            Carmen e cols. ( 1984 ) observaram que em pacientes psiquiátricos com história de abuso sexual  o tempo de hospitalização era maior, com maiores dificuldades no tratamento entre as quais a incapacidade de se confiar no terapeuta ( impedindo ou atrasando a formação do vínculo terapêutico ), baixa auto-estima , dificuldades em  lidar com a própria agressividade e a raiva sendo canalizada destrutivamente contra si ou a outros.

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

           
O TEPT seria a conseqüência em termos de transtorno mental de maior freqüência após estupro. Rothbaum e cols. ( 1992 ) encontraram em  65 % das vítimas de ataque sexual presença de TEPT após 1 mês do evento e 47% após 3 meses; Resnick e cols.           ( 1993 ) estimaram em 32% a prevalência do TEPT em vítimas de estupro ao longo da vida.
            O curso apresenta remissão espontânea em grande parte dos casos, porém uma parcela das vítimas podem permanecer sintomáticas, reorganizando suas vidas em torno dos sintomas, conflitos e defesas ativadas pelo trauma ( Rose, 1986; Burgess & Holmstrom, 1979 ).
            O período limite de 3-4 meses parece ser crítico: As pacientes que mantiverem quadro clínico após este período teriam maior risco de desenvolverem TEPT cronicamente ( Rothbaum e cols., 1992 ).  Que fatores estariam então associados ao desenvolvimento ou manutenção do transtorno?
            Estupro na presença de lesões corporais e ameaça de morte segundo Kilpatrick e cols. ( 1989 ) estaria associado a incidência 8.5 vezes maior do TEPT quando há comparação com traumas violentos de outra natureza.
            Bownes e cols. ( 1991 ) relacionam  risco maior de desenvolver o TEPT quando o estupro é cometido por estranhos, quando se usa de força física, há utilização de armas ou na presença de ferimentos.
Darves-Bornoz ( 1997 ) por outro lado considera que o estupro incestuoso seria a forma mais severa de assaulto sexual e o melhor indicador de TEPT crônico nos primeiros seis meses de evolução.
            História de múltiplos eventos traumáticos no passado é achado dos mais constantes e consistentes em estudos que relacionam fatores de risco ao TEPT ( Resnick & Kilpatrick, 1994 ). A história prévia de violência sexual talvez seja o  mais importante fator de risco, com o número de estupros anteriores elevando em até 3x a chance de desenvolver o TEPT  ( Resnick e cols., 1995 ). Interroga-se se uma das explicações para tal fato estaria de alguma forma ligada a observações neurobiológicas intrigantes como aquela que detectou  nível de cortisol significativamente diminuído horas após o estupro em vítimas com história de ataque sexual anterior, contrastando com níveis elevados de corticoesteróides naquelas vítimas sem histórico de assalto sexual prévio ( Resnick e cols.,1995 ).
            Burgess & Holmstrom ( 1979 ) em estudo de corte de 81 vítimas de estupro identificou algumas estratégias de adaptação que estariam associadas a melhor ou pior prognóstico em termos de recuperação  do quadro pós-traumático. Vítimas que  engendravam em abuso de substâncias psicoativas ou em atitudes de isolamento e introspecção ( se “fechar”, “desaparecer” ) que apresentavam idéias suicidas ou que responsabilizavam a sua maneira de ser como pessoa pelo ocorrido, tendiam a não se recuperar ou fazê-lo mais lentamente. Aquelas porém, que utilizando-se de táticas cognitivas conscientes como minimizar o episódio ( comparando o que podia ter ocorrido de pior e não aconteceu ), suprimi-lo mediante evitação do pensar a respeito, dramatizá-lo por repetição exaustiva ( seja no conversar, no ajudar outras vítimas, organizar-se em grupos de auto-ajuda ) ou buscando explicações sobre o que ocorreu     ( encontrando razões seja em erros seus ou no que poderia ter feito para evitar o episódio ) tenderiam a uma recuperação mais rápida.

 O quadro clínico do TEPT caracteriza-se essencialmente por 3 grupos de sintomas:

REEXPERIÊNCIA TRAUMÁTICA

            Estão presentes as lembranças intrusivas e recorrentes. 
        Recordações que assaltam as vítimas continuamente. 
       Têm características diferentes das lembranças ordinárias do dia a dia ou mesmo daquelas relacionadas a fatos significativos da vida do indivíduo - casamento, formatura, etc. ( van der Kolk, 1996b ). 
    São lembranças fixas, que não se alteram com o tempo, de uma nitidez e vividez distintas além de carregadas de forte componente afetivo/emocional - a lembrança trazendo angústia e sofrimento intensos.
            Muitas vezes estão as lembranças fragmentadas - em forma de imagens, sons, odores, sensações físicas ( náuseas, tonturas, etc ) ou emoções ( medo, pavor, horror ) não conectadas umas às outras ( van der Kolk & Fisler, 1995 ) por força do que foi denominado dissociação primária ( van der Kolk, 1996c ). Com a elaboração da experiência no decorrer do tempo, estas recordações que muitas vezes estão  guardadas em fragmentos sensoriais com pouco ou nenhum componente de linguagem, vão se integrando e chegando ao final a se constituir em narrativa que traduziria o que ocorrera ( van der Kolk & Fisler, 1995 ).
            A reexperiência também pode ocorrer sob a forma de sonhos aflitivos e pesadelos. 
          Em alguns pacientes aparecendo quase que diariamente o que leva inclusive ao temor de dormir. 
      O conteúdo oscilando entre o assalto sexual em si ou temas afins envolvendo por exemplo morte, acidentes, cerimônias fúnebres, etc.
            O chamado flashback seria o sintoma mais distintivo do TEPT apesar de pouco freqüente – a vítima como que se “transportaria” à situação traumática revivendo-a como se ela estivesse acontecendo naquele momento.
            O outro aspecto das revivescências traumáticas estaria nas reações de aniversário que consistiriam na reativação dos sintomas em datas ou horários específicos. 

EVITAÇÃO E DISTANCIAMENTO EMOCIONAL

            A reexperiência traumática porquanto acompanhada de considerável sofrimento  é algo a ser evitado pela maioria das vítimas que buscam então se afastar de qualquer estímulo que possa desencadear o ciclo de lembranças traumáticas. 
        Evitação ativa de pensamentos, sentimentos, conversas, situações ou atividades associadas ao trauma.
            Em alguns casos acontece da lembrança simplesmente ser esquecida ( amnésia psicogênica ) – seria a evitação da memória que se insere em sintoma do tipo dissociativo.
            Há conseqüente diminuição do interesse e participação em atividades sociais significativas uma vez que toda a energia psíquica do indivíduo ( centrado em torno do trauma ) estaria direcionada apenas para a evitação das lembranças e sentimentos relacionados.
            Pode haver expressão restrita da afetividade de um modo geral, como que um entorpecimento afetivo e no dizer de uma paciente: “sentimentos anestesiados”. 
         O indivíduo, de tão sensibilizado, “com os nervos à flor da pele”, tende a se fechar, não só se isolando e se afastando das pessoas, mas também trancando-se dentro de si mesmo    ( não sentir nada como defesa extrema ao sentir-se mal ou angustiado ). 
           São sintomas de ordem mais grave e segundo Foa e cols. ( 1995 ), os mais característicos do TEPT.

HIPEREXCITABILIDADE PSÍQUICA

            O terceiro grupo de sintomas diz respeito àqueles que representam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central e autonômico:
            Insônia pelo receio de voltar a sonhar ou mesmo por incapacidade de relaxar.
            Irritabilidade, acessos de raiva, explosividade. Sempre alertas, as vítimas passam do estímulo à ação sem tempo para a necessária reflexão e avaliação criteriosa deste estímulo
            Hipervigilância - sempre em guarda, aguardando o pior.
            Dificuldades na concentração.
            Respostas de sobressalto exageradas - assustam-se facilmente. Tais sintomas tendo correlação neurobiológica interessante, traduzindo tanto uma dificuldade na avaliação discriminatória do estímulo quanto uma incapacidade de modular a resposta, no mais das vezes extrema e estereotipada ( McFarlane e cols., 1993 ).
            Apesar de não se constituir em critérios diagnósticos para o TEPT encontramos nas vítimas de estupro outros sintomas pós-traumáticos que incluem sentimentos de culpa, vergonha, auto-acusação, indignação, sentir-se “suja” ou degradada, pensamentos obsessivos relacionados ao receio de engravidar, contrair doença venérea incluindo a AIDS, etc.

A IDENTIFICAÇÃO DO TRAUMA SEXUAL

            A obtenção da informação sobre a existência de trauma sexual esbarra muitas vezes no silêncio da vítima.
             Kilpatrick ( 1983 ) enumera quatro razões para o não relatar ao médico a história do estupro ao que acrescentamos mais algumas:
-         Experiência prévia do contar o fato e não ser adequadamente compreendida com rejeição; ser desacreditada ou ser acusada de agir de modo provocador e de ter estimulado o abuso quando não diretamente acusada como a responsável.
-         Medo de ao revelar o ocorrido, o agressor venha a tomar conhecimento e possa vir a ameaçá-la.
-         Evitar o estigma do “estuprado(a)”
-         Sentimento de poder a vir desapontar o interlocutor.
-         Achar que fora algo  que não teria qualquer relação com o que estivesse sentindo agora.
-         Vergonha.
-         Culpa.       
-         Pensar que ao final das contas, revelar o fato não iria lhe ajudar em nada.
-         Evitar a lembrança e a angústia associada.
-         Pensamento mágico - “ Se eu não falar sobre isso, isso não ocorreu” (Craine e cols., 1988).
-         Temor de se colocada em posição de “bode expiatório” algo a que famílias freqüentemente tendem a fazer ( Hilton & Mezey, 1996 ).
E finalmente a grande parcela que relata nunca ter comentado sobre o estupro simplesmente porque nunca lhe fora perguntado ( Kilpatrick , 1983 ).
Outras vezes o(a) paciente nega ter sido estuprado(a) porque não entende como estupro o assalto sexual de que fora vítima: Layman e cols. ( 1996 ) estudando população de mulheres vitimizadas, encontraram menor incidência de TEPT no grupo   ( a maioria - 73% ) que não contextualizava a experiência sofrida como estupro. Tais pacientes ou relacionavam o fato a  questões de falta de comunicação ou valorizavam a experiência como crime de  outra natureza que não estupro ou simplesmente não se sentiam vítimas, mas como pessoa que de alguma forma possibilitou o intercurso sexual por ter, como exemplo, feito uso de bebidas alcoólicas. Tal atitude, se por um lado está associada a uma menor incidência do TEPT, por outro, está a abrir as portas para uma revitimização continuada.
Recomenda-se então que durante a avaliação e questionamento da paciente sobre história de traumas sexuais se utilize de termos mais descritivos e comportamentais e menos aqueles que envolvam noções conceituais (que podem ter embutidas conotações éticas, morais ou legais).
Hanson e cols. ( 1995 ) relacionam seis aspectos chaves que devem orientar o profissional de saúde mental no lidar com vítimas de violência incluindo estupro:
1.      Reconhecimento de que as pessoas comumente possuem história de eventos traumáticos envolvendo diversas e diferentes situações ao longo de suas vidas.
2.      A constatação de que profissionais em saúde mental já estão tratando vítimas de estupro sem o sabê-lo por não ter tido a suficiente preocupação em investigar tal história.
3.      A necessidade de se suspeitar do TEPT em pessoas que foram vítimas de crimes ou outros eventos potencialmente  traumáticos e de estar inclusive atentos para comemorativos associados tais como uso/abuso de substâncias psicoativas, depressão, ideação suicida.
4.      A importância do contato e intercâmbio com agências e serviços que lidam com vítimas de violência - No Brasil há virtual ausência de serviços públicos especializados, mas existem diversas Organizações Não Governamentais ( ONGs ) atuando nesta área.
5.      reconhecimento de que o profissional de saúde tem papel importante na prevenção do crime, violência, abuso e adição ao álcool e drogas.
6.      A valorização de seu trabalho considerando que seu treinamento e experiência colocam-no em posição especial na compreensão assistência a vítimas de crime de uma maneira geral.

CONCLUSÃO

A literatura internacional só recentemente começa a obter números que reflitam de uma maneira mais realista a dimensão do fenômeno estupro na população.
Por outro lado uma emergente linha de estudos aponta para a grande diversidade de transtornos mentais associados à ocorrência do estupro - especialmente quando ocorrendo em idade precoce – apesar das relações causa e efeito ainda não estarem completamente esclarecidas.
            As estatísticas apresentadas não só mostram um problema de alcance ainda não propriamente estimado, mas evidenciam o descompasso entre a constatação de uma realidade de abusos e violência sexual e a subestimação de seus efeitos pós-traumáticos por quem trata e lida com saúde mental.         
            Para se aperceber do problema é preciso primeiro admitir que ele possa existir, conhecê-lo para daí se conseguir diagnosticá-lo - perscrutar no paciente indícios que mostrem que o abuso esteve ou está presente. 
        Conversar sobre e principalmente indagar o cliente sobre traumas em geral e abuso sexual em particular é imperativo. 
           Na prática clínica do dia a dia percebemos que o inquérito na anamnese sobre trauma sexual está longe de ser sistemático. 
           O clínico está geralmente atento para determinados aspectos da história e exame mental, mas não para antecedentes de abusos. 
          O não questionar a respeito, além da evidente insuficiência que trará na compreensão do processo por que o indivíduo passa, também pode trazer mensagens negativas ao paciente, como o não perguntar traduzindo subliminarmente o “eu não quero ouvir”, reforçando idéias acusatórias, de vergonha  ou culpa. 
        O perguntar ao lado de uma postura e atitude empática, confortadora e privada de juízo moral poderá permitir e mesmo encorajar o paciente a expor seu problema de uma forma menos “traumática”.
                       
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