1 de fev de 2010

QUEBRA DE SIGILO...




... EM CASO DE PACIENTE PEDÓFILO

Assunto

Diretor clínico enviou ao Cremesp, para conhecimento e análise, parecer de Comissão de Bioética que defende a obrigação do médico de quebrar o sigilo quando tem conhecimento da prática de pedofilia por seu paciente.

O Cremesp divergiu do parecer e considerou que a autonomia do médico nesta circunstância deve prevalecer.

A quebra do segredo profissional, com a comunicação do caso à autoridade competente, deve ocorrer por justa causa, não dever legal, após a avaliação clínica de cada situação em particular.

Antecedentes

O parecer da Comissão de Bioética teve por base pacientes com diagnóstico de pedofilia — F65.4, da 10a. edição da Classificação Internacional das Doenças (CID 10).

Os pacientes encontravam-se em atendimento psiquiátrico e psicoterápico.

Depois de definir o que é pedofilia, mencionar o Art. 102 do Código de Ética Médica e tecer comentários éticos e filosóficos a respeito do assunto, a Comissão de Bioética assinalou as seguintes conclusões:

1. Diante de um caso concreto de prática pedófila, por dever legal o médico e a equipe multidisciplinar, por intermédio da instituição a que pertençam, são obrigados a comunicar o fato à Vara da Infância e da Juventude.

2. No caso de fatos pretéritos, meras conjecturas ou fantasias, do ponto de vista ético não se deve quebrar o sigilo profissional.

3. Os serviços que prestam assistência médica aos portadores do diagnóstico de pedofilia devem informar a seus clientes os dispositivos pertinentes do Estatuto da Criança e do Adolescente.

4. A Universidade que se dedica ao estudo dessas condições deve abrir canais de diálogo com representantes da sociedade civil, pois o avanço do conhecimento na área, permitindo melhores e mais eficazes tratamentos dessa condição, diminuirá a taxa anual de crianças molestadas sexualmente por adultos, o que certamente é do interesse de toda a sociedade.

Parecer

Após manifestação do Departamento Jurídico do Cremesp, que aborda a Constituição Federal, o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Código Penal, o Cremesp formulou o seguinte parecer:

1º) A pedofilia dispõe de duplo status.

Ela é, ao mesmo tempo, diagnóstico médico, e como tal uma entidade nosológica, e um delito.

Seu reconhecimento como distúrbio mental internacionalmente aceito implica a admissão que a vontade do sujeito pedófilo está comprometida, ao menos em relação ao seu comportamento sexual.

2º) A quebra de sigilo nos casos de paciente pedófilo não pode ser entendida como dever legal.

Os artigos do ECA usados no parecer da Comissão de Bioética para justificar o dever legal, no entendimento do Departamento Jurídico desta Casa se aplicariam ao médico que assiste à criança ou ao adolescente, não ao que cuida do pedófilo.

3º) O rompimento do segredo no caso de paciente pedófilo deve ser considerado uma faculdade do médico, não uma obrigação.

A autonomia do médico deve prevalecer nesta circunstância.

Pode ser admitido como justa causa em casos particulares, conforme estabelece o Art. 102 do CEM.

4º) A opção pela quebra do sigilo, mediante comunicação à Vara da Infância e da Juventude, deve levar em conta as características clínicas do paciente.

Os seguintes parâmetros, entre outros, são propostos:

a) O sexo e a condição psíquica do pedófilo; sua história pregressa; a presença de outro distúrbio mental associado à pedofilia; as características do relacionamento sexual com a criança ou adolescente; a avaliação da periculosidade do paciente; seu real interesse na cura da condição; o tipo e gravidade do prejuízo infringido à criança ou ao adolescente.

b) A seu critério, o médico pode submeter sua decisão à Comissão de Ética Médica da instituição a que estiver vinculado.

Ou pedir parecer de outro colega, registrado no prontuário médico do paciente pedófilo, buscando não assumir sozinho a responsabilidade da comunicação.

c) Tentar, caso seja viável, alertar parentes ou o responsável legal pela criança ou adolescente, antes de notificar a autoridade competente.

d) Esforçar-se para que a comunicação à autoridade não enseje a interrupção do processo terapêutico, mas corresponda a uma etapa do mesmo.

e) Buscar, na medida do possível, que a criança ou adolescente envolvido seja também assistido pela equipe terapêutica.


5º) O conceito de pedofilia precisa ser aprimorado, procurando distinguir delito e distúrbio mental.

Neste sentido, a contribuição de trabalhos como o Projeto Sexualidade do Instituto de Psiquiatria da Fmusp se reveste de grande relevância.



Consulta nº 51.676/03

Assunto:

Obrigatoriedade de quebra de sigilo quando o médico tem conhecimento de pratica de pedofilia por seu paciente; quais instituições devem ser comunicadas, e se o sigilo pode ser quebrado em casos em que existe somente o risco de violência ou de abuso sexual do menor.

Relator: Conselheiro Luiz Carlos Aiex Alves.

Ementa:

O consulente encaminhou para análise parecer da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo que propõe a obrigatoriedade do médico, por dever legal, de quebrar o sigilo quando tem conhecimento da prática de pedofilia por seu paciente.

Foi avaliado que a quebra do segredo profissional nesta circunstância pode ocorrer por justa causa, mas não por dever legal.

A autonomia do médico deve prevalecer.

Os casos de quebra de sigilo precisam ser avaliados individualmente, levando-se em conta as características do quadro clínico do paciente pedófilo.

O Diretor Clínico de um hospital encaminhou ao Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, para conhecimento e análise, parecer da Comissão de Bioética que defende a obrigação do médico de quebrar o sigilo quando tem conhecimento da prática de pedofilia por seu paciente.

O parecer tem por base pacientes com diagnóstico de Pedofilia - F65.4, da 10a. edição da Classificação Internacional das Doenças (CID 10).

Os pacientes encontram-se em atendimento psiquiátrico e psicoterápico.

Na solicitação, quatro quesitos foram formulados:

1. Qual deve ser a postura ética do médico diante da queixa da prática e/ou fantasia pedófila?

2. Quais e quando as entidades ou instituições devem ser comunicadas?

3. Antes de iniciar o tratamento, deve o médico alertar o paciente que ele poderá quebrar o sigilo médico caso saiba da prática de pedofilia?

4. O sigilo médico deve ser quebrado nos casos em que existe somente "risco" de violência ou abuso sexual do menor?

A seguir apresentamos um resumo do referido parecer.

Síntese do Parecer da Comissão de Bioética da instituição

O parecer se inicia com a definição do diagnóstico de pedofilia da CID 10: Preferência sexual por crianças, quer se tratem de meninos, meninas ou de crianças de um ou do outro sexo, geralmente pré-púberes ou no início da puberdade.

A seguir estabelece uma distinção entre pacientes que apresentam somente fantasias com atividade pedófila, e a situação em que existe de fato ato sexual envolvendo criança.

Entende que no caso de pessoas que apresentem só fantasias, sem que estas sejam colocada em prática e "especialmente se este fato incomoda o paciente", é possível que "não se trate de pedofilia, mas sim de sintoma pertencente ao espectro do transtorno obsessivo compulsivo".

Já no caso da existência de atos sexuais, o documento observa que o sistema legal brasileiro possui diversos dispositivos que protegem a criança.

Cita especificamente o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), em seus artigos 17 e 18:

Artigo 17- O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.

Artigo 18- É dever de todos velar pela dignidade da criança e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor.

Assinala que o último artigo inclui "os médicos e demais profissionais de saúde".

Em seguida, o parecerista indaga se caberia a quebra de sigilo no caso do médico saber que seu paciente está praticando pedofilia - para "impedir o sofrimento de uma criança indefesa".

Menciona o Artigo 102 do Código de Ética Médica, que veda ao médico:

É vedado ao médico:

Artigo 102- Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

Afirma que a quebra do sigilo estaria justificada quer se aborde a ética pelo prisma teleológico, ou das conseqüências, quer pelo prisma deontológico, como o sistema kantiano do imperativo categórico.

Diz que a manutenção do segredo "prejudica um bem maior em termos sociais", uma vez que a sociedade prioriza a proteção da criança, que não tem defesa ante esta prática.

Também é um imperativo categórico "tomar providências para proteger um indefeso".

E mais:

"Não agir para impedir uma ação condenável, além de falha ética, pode ser considerado cumplicidade ou omissão de socorro".

Deste modo, o parecer propugna que tanto do ponto de vista do dever legal, como da justa causa, a quebra do sigilo não conflita com o Artigo 102 do Código de Ética Médica.

Salienta, no entanto, que a sua quebra só se justifica na presença de um caso concreto, sendo a comunicação de meras suspeitas - "posteriormente elucidadas como precipitadas ou inverídicas" -, além de ser quebra da ética, sujeita o denunciante a processo por "denunciação caluniosa".

Traça um paralelo com o parecer do Cremesp "AIDS e Ética Médica", de 03.05.88.

Este defende a quebra de sigilo "no caso dos contactantes sexuais de pacientes contaminados com doenças sexualmente transmissíveis que se recusam a alertar seus parceiros sexuais". (Na realidade, o documento diz respeito apenas a paciente infectado com o vírus HIV, não com doença sexualmente transmissível de modo geral.)

No tocante a quem deve o médico comunicar, o parecer assinala que, segundo o Artigo 245 do ECA, é a Vara da Infância e Juventude.

O documento ainda discorre que para deter o crescimento anual de crianças pré-púberes molestadas por portadores de pedofilia, é preciso descobrir "tratamentos eficazes para esta condição".

Neste sentido, destaca o papel da Universidade: "O que se sabe de científico é muito insuficiente e permanecerá assim se a Universidade não puder estudar o assunto".

Propõe a formulação de dispositivo legal determinando que o pedófilo se submeta, em vez de detenção, a tratamento especializado - cujo abandono seria comunicado ao Ministério Público.

Isso ocorreria "sem prejuízo do dever legal dos profissionais de notificar eventual caso concreto de prática pedófila".

As conclusões da Comissão de Bioética são as seguintes:

1. Diante de um caso concreto de prática pedófila, por dever legal, o médico e a equipe multidisciplinar, por intermédio da instituição a que pertençam, são obrigados a comunicar o fato à Vara da Infância e da Juventude.

2. No caso de fatos pretéritos, meras conjecturas ou fantasias, do ponto de vista ético não se deve quebrar o sigilo profissional.

3. Os serviços que prestam assistência médica aos portadores do diagnóstico de pedofilia devem informar a seus clientes os dispositivos pertinentes do Estatuto da Criança e do Adolescente.

4. A Universidade que se dedica ao estudo destas condições deve abrir canais de diálogo com representantes da sociedade civil, pois que o avanço do conhecimento na área, permitindo melhores e mais eficazes tratamentos desta condição, diminuirá a taxa anual de crianças molestadas sexualmente por adultos, o que certamente é do interesse de toda a Sociedade.

Manifestação do Departamento Jurídico do Cremesp

O parecer da Comissão de Bioética da FMUSP foi comentado pelo Departamento Jurídico do CREMESP, por meio do parecer no. 47/04 - DEJ.

A seguir uma síntese da posição do Departamento Jurídico:

a) O Artigo 227 da Constituição Federal preceitua que a criança é prioridade absoluta da Nação.

b) O ECA (Lei 8.069, de 13.07.90), dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente.

Diz seu artigo 5o:

Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, exploração, violência, crueldade e opressão, punindo na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.

Já o artigo 13 do ECA estabelece: Os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.

Portanto, deve-se comunicar à Vara da Infância e Juventude não só quando se tem um caso concreto, mas também quando há suspeita de violência contra a criança ou adolescente

Assim, o médico que comunicar a mera suspeita estará cumprindo seu dever legal.

Não pratica o crime de denunciação caluniosa.

c) A não comunicação enseja infração administrativa, de acordo com o Art. 245 do ECA:

Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente.

Pena: multa de três a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.

Há que se notar, entretanto, que o sujeito ativo desta infração, isto é, aquele que poderá cometê-la, é o médico que assista à criança ou ao adolescente - além do professor, do responsável pelo estabelecimento que pode ser de saúde, de ensino fundamental, pré escolar ou creche.

Logo, no caso de pedofilia, o médico estará assistindo ao paciente pedófilo, não à criança ou ao adolescente. Desta forma, este artigo não se aplica a este médico.

d) Há também a questão legal do sigilo profissional.

O médico que relatar a prática de pedofilia cometida por seu paciente à autoridade competente pode violar o segredo profissional - art. 154 do Código Penal.

Dispõe este artigo que:

Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem. Pena: detenção, de três meses a um ano, ou multa.

De acordo com este artigo, estará o médico cometendo o crime de violação de segredo médico. Esta posição, todavia, não é pacífica, uma vez que o Supremo Tribunal Federal já decidiu que o sigilo não é absoluto, dependendo do caso concreto.

e) Por outro lado, o médico que não comunicar à autoridade não pratica contravenção penal com base no art. 66, inciso II, da Lei das Contravenções Penais (Decreto-Lei 3.688/41).

Dispõe este artigo 66, inciso II, que:

Deixar de comunicar à autoridade competente:

II - crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a procedimento criminal: Pena - multa.

No caso de pedofilia, que nada mais é do que o crime de atentado violento ao pudor (art.214 do Código Penal), em regra, somente se procede mediante queixa, procedendo-se mediante ação penal pública incondicionada se o crime é cometido com abuso de pátrio poder, ou da qualidade de padrasto, tutor ou curador; ou se a vítima ou seus pais não tiverem condições de prover as despesas do processo.

Assim, o médico que deixa de comunicar a ocorrência de pedofilia não incidirá no art. 66, inc. II da Lei das Contravenções Penais por dois motivos:

(1) porque nestes tipos de crimes de atentado violento ao pudor a ação penal é privada, logo, não é ação penal pública incondicionada, como aduz este inciso; e

(2) a comunicação do crime irá expor seu paciente a processo criminal.

E, se o caso se amoldar à exceção, isto é, se o crime de atentado ao pudor proceder mediante ação penal pública incondicionada, também neste caso não irá o médico incidir no inc. II do art. 66 da Lei das Contravenções Penais, pois a comunicação do crime exporá seu paciente a processo criminal.

f) No parecer "AIDS e Ética Médica", que preceitua a revelação pelo facultativo do sigilo referente à infecção pelo HIV, contra a vontade do paciente, há que se destacar que a comunicação é feita aos comunicantes sexuais ou membros de grupos de uso de drogas endovenosas.

Não à autoridade competente.

Não expõe o indivíduo à ação penal.

PARECER

Na elaboração deste parecer foi levado em consideração, além das ponderações acima mencionadas, sugestões oriundas do debate havido quando a questão foi apresentada, em mesa redonda, no XXII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em outubro de 2004.

O parecer também foi debatido e referendado na Câmara Técnica de Saúde Mental do Cremesp.

São estes os seus termos:

1. A pedofilia dispõe de duplo status.

Ela é ao mesmo tempo diagnóstico médico, e como tal uma entidade nosológica, e um delito.

Seu reconhecimento como distúrbio mental internacionalmente aceito implica a admissão que a vontade do sujeito pedófilo está comprometida, ao menos em relação ao seu comportamento sexual.

2. A quebra de sigilo nos casos de paciente pedófilo não pode ser entendida como dever legal.

O artigo 245 do ECA, usado pela Comissão de Bioética da FMUSP para justificar o dever legal da comunicação à autoridade competente, no entendimento do Departamento Jurídico desta Casa se aplica ao médico que assiste à criança ou ao adolescente, não ao que cuida do paciente pedófilo.

3. O rompimento do segredo no caso de paciente pedófilo deve ser considerado uma faculdade do médico, não uma obrigação.

A autonomia do médico deve prevalecer nesta circunstância.

Pode ser admitido como justa causa em casos particulares, conforme estabelece o Artigo 102 do CEM.

4. A opção pela quebra do sigilo, mediante comunicação à Vara da Infância e da Juventude, deve levar em conta as características clínicas do paciente. Propomos os seguintes parâmetros, entre outros:

a) O sexo e a condição psíquica do pedófilo; sua história pregressa; a presença de outro distúrbio mental associado à pedofilia; as características do relacionamento sexual com a criança ou adolescente; a avaliação da periculosidade do paciente; seu real interesse na cura da condição; o tipo e gravidade do prejuízo infringido à criança ou ao adolescente.

b) A seu critério, o médico pode submeter sua decisão à comissão de ética médica da instituição a que estiver vinculado.

Ou pedir o parecer de outro colega - registrando-o no prontuário médico -, buscando não assumir sozinho a responsabilidade da comunicação.

c) Tentar, caso seja viável, alertar parentes ou o responsável legal pela criança ou adolescente, antes de notificar à autoridade competente.

d) Esforçar-se para que a comunicação à autoridade não enseja a interrupção do processo terapêutico, mas corresponda a uma etapa do mesmo.

e) Buscar, na medida do possível, que a criança ou adolescente envolvido seja também assistido pela equipe terapêutica.

5. O conceito de pedofilia precisa ser aprimorado, procurando distinguir delito e distúrbio mental. Neste sentido, a contribuição de trabalhos como o Projeto Sexualidade do Instituto de Psiquiatria da FMUSP se reveste de grande relevância.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Luiz Carlos Aiex Alves

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